درباره ی ما       پيوستن به شبکه       کلیه امضاها         ای ـ ميل و فکس         خانه

متن بيانيهء پشتيبانان سکولار جنبش سبز ايران

اعلام موجوديت شبکه جهانی سکولارهای سبز ايران

اساسنامهء موقت شبکه

برگ درخواست عضويت و اعلام همکاری

(لطفاً اسناد سه گانهء شبکه را مطالعه کرده و در صورت توافق با آنها

اين برگ را پر کرده و با ای - ميل يا فکس برای ما ارسال کنيد)

(توجه: محتوای اين نامه محرمانه تلقی شده و در اختيار کسی گذاشته نخواهدشد)

نام و نام خانوادگی داوطلب عضويت:  ......................................................................................................................

(لطفاً نام و نام خانوادگی خود را بفارسی و لاتين بر روی خط بالا بنويسيد)

آدرس:

...................................................................................

...................................................................................

...................................................................................

تلفن(ها):    ..................................................................  

.......................................................................... 

فکس: .......................................................................... 

ای ـ ميل: ..........................................................................        

من، همراه با اعلام موافقت خود با مفاد مندرج در «بيانيهء پشتيبانان سکولار جنبش سبز ايران» و سند «اعلام موجوديت شبکهء جهانی سکولارهای سبز ايران»، آمادگی خود را برای عضويت در اين «شبکه» اعلام می دارم و در صورتی که در شهر محل اقامتم «انجمن سکولارهای سبز ايرانی» بوجود آيد عضو آن خواهم شد.

امضاء: ..........................................................................

تاريخ:.............................................................................

Global Network of Green Seculars

For Democracy and Freedom in Iran

A registered entity at the office of Secretary of State in Colorado

ID#: 20101195482

seculargreensnetwork@gmail.com

Fax: 509-352-9630

_____________________________________________________________