ما ايرانی بی تبعيض می خواهيم

پايگاه رسمی شبکهء جهانی سکولارهای سبز برای دموکراسی و آزادی در ايران

                            
برگ درخواست عضويت و اعلام همکاری

(توجه: محتوای اين نامه محرمانه تلقی شده و در اختيار کسی گذاشته نخواهد شد)

در صورت وجود مشکلات فنی در ارسال اين فرم، به اين پيوند مراجعه کرده

و پس از چاپ فرم آن را با ای ميل يا فکس برای ما بفرستيد

[FrontPage Save Results Component]

برای عضويت، کليهء اطلاعات در خواستی بايد در اختيار شبکه گذاشته شود

اما ثبت نام بعنوان «هوادار شبکه» تنها با يک نام مستعار، محل اقامت و آدرس ای ـ ميل ممکن است

نام و نام خانوادگی داوطلب عضويت به خط فارسی، در صورت امکان

نام و نام خانوادگی داوطلب عضويت به خط  لاتين

آدرس

تلفن ها

فکس

ای ـ ميل ها

 

شغل يا تخصص شغلی ـ  برای عضويت در کميته های مربوطه

من، همراه با اعلام موافقت خود با مفاد مندرج در «بيانيهء پشتيبانان سکولار جنبش سبز ايران

و سند «اعلام موجوديت شبکهء جهانی سکولارهای سبز ايران»، آمادگی خود را برای عضويت

در اين «شبکه» اعلام می دارم و در صورتی که در شهر محل اقامتم انجمن سکولارهای سبز ايرانی

 بوجود آيد عضو آن خواهم شد.

 

تاريخ

محل نوشتن پيام ها و پيشنهادات

 

 

توجه: پس از دريافت اين درخواست، با شما تماس گرفته خواهد شد.

از حسن نيت و همدلی شما تشکر می کنيم

Global Network of Green Seculars

For Democracy and Freedom in Iran

A registered entity at the office of Secretary of State in Colorado, USA

ID#: 20101195482

seculargreensnetwork@gmail.com

Fax: 509-352-9630

_____________________________________________________________